Центр современной ортодонтии и имплантации

Лицензия №: ЛО-02-01-005805
+7 347 286 77 37
+7 927 315 05 00
450097, РБ, г.Уфа, б-р.Хадии Давлетшиной, д.6
Stomatolog_ufa@mail.ru
Время работы: пн.: 10-00/20-00, вт-пт.: 8-00/20-00, сб.: 10-00/15-00
A+

Информированное согласие на платное лечение (сборник документов)

СОГЛАШЕНИЕ
об объеме и условиях оказываемых
платных медицинских услуг (информированное согласие)
г. ______________
"__"__________ ___ г.


Я, пациент _____________________, карта пациента N ___, в рамках договора об оказании платных медицинских услуг желаю получить платные медицинские услуги в ______________, при этом мне разъяснено и мною осознано следующее.

1. Я, получив от сотрудников полную информацию о возможности и условиях предоставления мне бесплатных медицинских услуг в рамках программ получения бесплатной медицинской помощи, даю свое согласие на оказание мне платных медицинских услуг и готов их оплатить.

2. Мне разъяснено, что я могу получить как один из видов платных медицинских услуг, так и несколько видов услуг.

3. Мне разъяснено и я осознал(а), что проводимое лечение мне не гарантирует 100% результат и что при проведении операции и после нее, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде возможны различные осложнения.

4. Я согласен с тем, что используемая технология медицинской помощи не может полностью исключить вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений, обусловленных биологическими особенностями организма, и в случае, когда услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований, не несет ответственности за их возникновение.

5. Я осознаю и понимаю, что для получения лучших результатов лечения я должен(на) исполнять все назначения, рекомендации и советы врачей.

6. Мною добровольно, без какого-либо принуждения и по согласованию с врачом выбраны следующие виды дополнительных медицинских услуг, которые я хочу получить в _________________ и согласен(на) оплатить лечение.

7. Я ознакомлен с действующим прейскурантом и согласен оплатить стоимость указанной медицинской услуги в соответствии с ним.

8. Виды выбранных мною платных медицинских услуг согласованы с врачом и я даю свое согласие на их оплату в кассу (по безналичному перечислению) в _____________ в сумме _____________ руб.

9. Я проинформирован, что по поводу имеющегося у меня заболевания могу получить медицинскую помощь в других лечебных учреждениях, и подтверждаю свое согласие на получение указанной медицинской услуги в _________________.

10. Настоящее соглашение мною прочитано, я полностью понимаю преимущества предложенных мне видов медицинских услуг и даю согласие на их применение
    Пациент: ____________________________________________________,
паспорт: серия ________, N ________, выдан _______________________
________________________________________ "___"_____________ ___ г.
Настоящее соглашение подписано пациентом на приеме у лечащего врача после проведения разъяснительной беседы и является приложением к договору об оказании платных медицинских услуг
    ____________________________________________
    (фамилия, имя, отчество ответственного лица)
                                   М.п.

Документы

Информированное добровольное согласие на ортопедическое лечение

Информированное добровольное согласие на ортопедическое лечение

Скачать
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств

Скачать
Согласие пациента на обработку персональных данных

Согласие пациента на обработку персональных данных

Скачать
Информированное добровольное согласие на эндодонтичесское лечение(лечение корневых каналов)

Информированное добровольное согласие на эндодонтичесское лечение(лечение корневых каналов)

Скачать
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса прямой реставрацией

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса прямой реставрацией

Скачать
Информированное добровольное согласие на лечение кариеса методом реставрацией или микропротезирования

Информированное добровольное согласие на лечение кариеса методом реставрацией или микропротезирования

Скачать
Согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну

Скачать
Отказ от видов медицинских вмешательств

Отказ от видов медицинских вмешательств

Скачать

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ортодонтическое лечение)

Скачать

Согласие на осмотр и обработку персональных данных

Скачать

Положение об оплате медицинских услуг Положение о гарантийных обязательствах

Скачать

Согласие на обработку персональных данных

Скачать

Согласие на хирургическое лечение

Скачать

Информированное добровольное согласие пациента на проведение амбулаторного стоматологического вмешательства

Скачать
Записаться на прием к стоматологу!

Записаться на приём!

Мы обязательно Вам перезвоним!
Имя
Тел.
Для обеспечения функционирования сайта осуществляется сбор некоторых Ваших персональных технических данных- cookie, данные об IP-адресе и местоположении. Если Вы НЕ СОГЛАСНЫ с этим- пожалуйста, ПОКИНЬТЕ САЙТ!
© 2019 ООО "МАСТЕРСКАЯ УЛЫБОК"
Сделано в ARTi
Ответственный за наполнение сайта: Черемисин В. А.
ООО "МАСТЕРСКАЯ УЛЫБОК"
Лицензия №: ЛО-02-01-005805
450097, РБ, г.Уфа, б-р.Хадии Давлетшиной, д.6
Stomatolog_ufa@mail.ru
Время работы: пн.: 10-00/20-00, вт-пт.: 8-00/20-00, сб.: 10-00/15-00
Порядок оплаты: наличный и безналичный расчет.
Имеются противопоказания— необходима консультация специалиста.